sportkampen

Inschrijvingsformulier

Sportkamp : Dans

Periode: augustus 2 (13-8-2018 - 17-8-2018)

Naam:  
Voornaam   1ste kind:   Geboortedatum:
  2de kind:    Geboortedatum:
  3de kind:    Geboortedatum:
Straat + nr:  
Postcode:   Gemeente:
Telefoon (1): Telefoon (2):
E-mailadres:  
Mutualiteit:    Bond Moyson
 CM
 Liberale
 Partena
Attest bedrijf:    A G
 bnp fortis
 bpost
 ING
 KBC
Eventueel mededeling betreffende het kind (bv: astma, allergie, ...):
Andere opmerkingen:(bv: graag samen met, ...):
Opvang van 7u tot 18u30 (7,€ per week):ja   nee